ΠΑΙΔΙΑΤΡΟΥ

    ΓΕΩΡΓΙΟΥ ΤΣΟΛΑ

  σε Παλαιό Φάληρο &

             Σαρωνίδα

 

  •  Επιστημονικό κύρος 
  •   Μακροχρόνια νοσοκομειακή  εμπειρία
  •  Άνετη επικοινωνία
  •  Ήθος κατά την              άσκηση  της ιατρικής
  •  Προσβασιμότητα
  •  Εξειδίκευση στις               δυσλιπιδαιμίες 

Προληπτικός έλεγχος λιπιδίων στα παιδιά

Καταχώρηση 2012/12/17

Η αθηρωμάτωση αποτελεί πολυπαραγοντική νόσο, η οποία είναι το αποτέλεσμα της αλληλεπίδρασης γενετικών και περιβαλλοντικών παραγόντων. 
Η πρώιμη αθηρωμάτωση έχει συσχετισθεί με ορισμένους προδιαθεσικούς παράγοντες στους οποίους περιλαμβάνονται οι διαταραχές των λιπιδίων , το βεβαρημένο οικογενειακό ιστορικό πρώιμου αγγειακού επεισοδίου (των στεφανιαίων ή περιφερικών αγγείων), το αρκετά συχνό, δυστυχώς, στις μέρες μας μεταβολικό σύνδρομο , ο σακχαρώδης διαβήτης, η αρτηριακή υπέρταση, το κάπνισμα (ενεργητικό ή παθητικό), η παχυσαρκία, κυρίως κεντρικού τύπου, η καθιστική ζωή και η υπερομοκυστεϊναιμία 
Από τους παράγοντες αυτούς, φαίνεται ότι οι λιποπρωτεΐνες και το πρωτεϊνικό τους τμήμα, οι απολιποπρωτεΐνες, παίζουν τον πλέον αποφασιστικό ρόλο στην εξέλιξη της αθηρωματικής διεργασίας.

Επειδή οι αθηρωματικές βλάβες προηγούνται των κλινικών εκδηλώσεων κατά αρκετά χρόνια ή δεκαετίες και δεδομένου ότι η όλη διαδικασία είναι εξελικτική με αφετηρία στη βρεφική ηλικία, είναι προφανής η αναγκαιότητα της έγκαιρης ανίχνευσης της υπερχοληστερολαιμίας που αποτελεί τον πλέον συνήθη τύπο δυσλιπιδαιμίας και της έναρξης από την παιδική ηλικία της προσπάθειας αποκατάστασης των λιπιδίων σε φυσιολογικά επίπεδα και, συνεπώς, ελάττωσης του κινδύνου εμφάνισης της στεφανιαίας νόσου σε μεγαλύτερη ηλικία.

Eίναι, λοιπόν, προφανής και πέραν πάσης αμφισβητήσεως η αξία της έγκαιρης ανίχνευσης και θεραπείας των ατόμων με δυσλιπιδαιμία και μάλιστα από την παιδική ηλικία.
Άλλωστε η ανάγκη εφαρμογής ενός προγράμματος ανιχνευτικού ελέγχου και αντιμετώπισης της δυσλιπιδαιμίας γίνεται ακόμη πιο επιτακτική, λόγω του επιδημικού χαρακτήρα που έχει λάβει η παιδική παχυσαρκία και των συνοδών παραγόντων αυξημένου κινδύνου πρώιμης καρδιαγγειακής νόσου. 
Τα κύρια ερωτήματα, όμως, που χρόνια τώρα απασχολούν είναι:
• Αν ο έλεγχος αυτός πρέπει να είναι επιλεκτικός βασιζόμενος σε ορισμένα κριτήρια ή να περιλαμβάνει όλα τα παιδιά.
• Πότε πρέπει να αρχίζει ο ανιχνευτικός αυτός έλεγχος –και τέλος-
• Τι πρέπει να περιλαμβάνει ο αρχικός έλεγχος, δηλαδή μόνο την ολική χοληστερόλη, την ολική και την HDL- χοληστερόλη ή την πλήρη ανάλυση όλων των λιποπρωτεϊνών εξ αρχής;
Οι μέχρι πρότινος συστάσεις εστίαζαν στο οικογενειακό ιστορικό υπερχοληστερολαιμίας ή πρώιμης καρδιαγγειακής νόσου, για την ανεύρεση των παιδιών αυξημένου κινδύνου, που απαιτούν πιο εντατική διερεύνηση και παρέμβαση. Ως κριτήρια βεβαρημένου οικογενειακού ιστορικού, θεωρούνται η υψηλή χοληστερόλη τουλάχιστον στον ένα γονιό ή η πρώιμη (σε ηλικία μικρότερη των 55 ετών) αγγειακή νόσος στους γονείς ή σε έναν από τους παππούδες ή τις γιαγιάδες του παιδιού. 
Υπολογίζεται, ότι παιδιά με οικογενειακό ιστορικό πρώιμης αγγειακής νόσου του ενός ή και των δύο γονιών, έχουν μέχρι και 13 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο από τον γενικό πληθυσμό να παρουσιάσουν έμφραγμα του μυοκαρδίου σε ηλικία μικρότερη των 55 χρόνων.
Στα μέσα περίπου της δεκαετίας του 2000, η Αμερικανική Ακαδημία Παιδιατρικής αποφάσισε να εντάξει στην ομάδα του επιλεκτικού προληπτικού ελέγχου όλα τα υπέρβαρα και παχύσαρκα παιδιά, όσα παιδιά πάσχουν από υπέρταση ή διαβήτη καθώς και τους εφήβους που καπνίζουν, ανεξάρτητα από το οικογενειακό τους ιστορικό. Επίσης τα παιδιά με νοσήματα των νεφρών, του ήπατος και του θυρεοειδούς. Τέλος, αν το οικογενειακό ιστορικό είναι ασαφές, ο προληπτικός έλεγχος επαφίεται στην κρίση του παιδιάτρου.
Συνοψίζοντας τα στοιχεία της μέχρι τώρα ακολουθούμενης πολιτικής προληπτικού ελέγχου των λιπιδίων στα παιδιά:
Τα παιδιά με αρνητικό οικογενειακό ιστορικό και για όσο χρονικό διάστημα αυτό παραμένει αρνητικό, δεν χρειάζονταν έλεγχο. Ελέγχονταν τα παιδιά άνω των 2 ετών και πάντως προτού συμπληρώσουν το 10ο έτος της ζωής τους, εφόσον έχουν θετικό οικογενειακό ιστορικό, ενώ συστηνόταν ο έλεγχος των παιδιών τα οποία, ανεξάρτητα από το οικογενειακό ιστορικό, παρουσιάζουν άλλους παράγοντες κινδύνου για πρώιμη αθηρωμάτωση.
Εξάλλου, τα κριτήρια για την επιλογή των παιδιών που πρέπει να υποβληθούν σε προληπτικό έλεγχο, καθορίζουν και την έκταση του ελέγχου που πρέπει να γίνει. Έτσι, αν ο έλεγχος γίνεται επειδή ο ένας τουλάχιστον από τους γονείς έχει υψηλή χοληστερόλη, αλλά δεν υπάρχει οικογενειακό ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου, ο προσδιορισμός της ολικής χοληστερόλης είναι επαρκής ως αρχική εξέταση. Αν η τιμή της ολικής χοληστερόλης είναι μικρότερη των 170 mg/dl, επαναλαμβάνεται η μέτρησή της μετά από 5 χρόνια. Αν η ολική χοληστερόλη υπερβαίνει τα 170, η τιμή αυτή πρέπει να επιβεβαιώνεται με δεύτερη μέτρηση κι αν η μέση τιμή των δύο μετρήσεων είναι πάλι υψηλότερη από 170, πρέπει να ακολουθήσει προσδιορισμός των επιπέδων των τριγλυκεριδίων, της LDL- και της HDL-χοληστερόλης. 
Αν όμως ο προληπτικός έλεγχος γίνεται λόγω οικογενειακού ιστορικού πρώιμης καρδιαγγειακής νόσου, πρέπει εξ αρχής να προσδιορίζονται τόσο η ολική χοληστερόλη, όσο και τα κλάσματά της καθώς και τα τριγλυκερίδια.
Βασική, πάντως, εργαστηριακή παράμετρος προσδιορισμού κινδύνου αλλά και παρακολούθησης, αποτελεί η LDL-χοληστερόλη, ενώ φαίνεται ότι πρέπει να λαμβάνονται σοβαρά υπόψη τόσο τα επίπεδα των απολιποπρωτεϊνών Β και ΑΙ και της μεταξύ τους σχέσης, όσο και της λιποπρωτεΐνης (α), της Lp(a), παρότι η μέτρησή τους δεν προβλέπεται στα πλαίσια του προληπτικού ελέγχου, τουλάχιστον του βασικού.
Όμως, κύριο μειονέκτημα του επιλεκτικού ελέγχου είναι η περιορισμένη αξιοπιστία του οικογενειακού ιστορικού ως κριτηρίου για την επιλογή των παιδιών υψηλού κινδύνου και τούτο, διότι: Μολονότι συνιστάται προληπτικός έλεγχος της χοληστερόλης όλων των ενηλίκων ηλικίας άνω των 20 χρόνων κάθε 5 χρόνια, ο έλεγχος αυτός συχνότατα δεν πραγματοποιείται. Αυτός είναι ένας από τους λόγους που η Αμερικανική Ακαδημία Παιδιατρικής αφήνει στη διακριτική ευχέρεια του παιδιάτρου, την απόφαση να υποβάλλει σε προληπτικό έλεγχο παιδιά των οποίων το ιστορικό δεν είναι δυνατόν, για διάφορους λόγους, να διευκρινισθεί.
Επίσης, δεν πρέπει να παραβλέπεται και το γεγονός, ότι το οικογενειακό ιστορικό μπορεί να μεταβάλλεται με την πάροδο της ηλικίας, ιδίως όταν οι γονείς είναι ακόμη νέοι, με αποτέλεσμα πολλά παιδιά μικρής ηλικίας να διαφύγουν τον έλεγχο, ακριβώς επειδή το οικογενειακό τους ιστορικό δεν έχει ακόμη θετικοποιηθεί.
Εξάλλου, πολλοί ερευνητές, μεταξύ αυτών και εμείς σε παλαιότερη μελέτη μας (Καβαζαράκης και συνεργάτες) έχουν/έχουμε δείξει ότι, ο έως πρότινος επισήμως προτεινόμενος επιλεκτικός προληπτικός έλεγχος που βασίζεται στο οικογενειακό ιστορικό αποτυγχάνει να ανιχνεύσει σημαντικό αριθμό παιδιών με δυσλιπιδαιμία. Έχει διαπιστωθεί ότι η ευαισθησία του οικογενειακού ιστορικού για την ανίχνευση παιδιών με υπερχοληστερολαιμία δεν υπερβαίνει το 40%, ενώ η θετική προγνωστική του αξία κυμαίνεται στα επίπεδα του 30-35%. 
Έτσι πρόσφατα, μόλις τον περασμένο Νοέμβριο, το Εθνικό Ινστιτούτο Υγείας των Ηνωμένων Πολιτειών της Αμερικής, σε συνεργασία με την Αμερικανική Ακαδημία Παιδιατρικής, αποφάσισαν τη γενίκευση του προληπτικού ελέγχου των λιπιδίων σε όλα τα παιδιά, ανεξαρτήτως οικογενειακού ιστορικού. Ειδικότερα, η νέα σύσταση υποδεικνύει είτε τη μέτρηση των επιπέδων non-HDL-χοληστερόλης χωρίς νηστεία, είτε τη μέτρηση των βασικών λιπιδιακών κλασμάτων μετά από νηστεία, στην ηλικία των 9-11 ετών και έναν επόμενο πλήρη έλεγχο στην ηλικία των 18-21 ετών. Προτείνουν, επίσης, τη μέτρηση γλυκόζης νηστείας με στόχο την ανίχνευση διαβήτη σε παιδιά, είτε παχύσαρκα ή υπέρβαρα, είτε σε όσα έχουν οικογενειακό ιστορικό σακχαρώδους διαβήτη τύπου ΙΙ, στην ηλικία των 10 ετών ή τουλάχιστον στην έναρξη της εφηβείας. 
Προτείνεται η ηλικία των 9-11 χρόνων, επειδή τότε σταθεροποιούνται οι τιμές των λιπιδίων, οι οποίες τόσο νωρίτερα όσο και αργότερα στην εφηβεία παρουσιάζουν διακυμάνσεις.
Το όφελος από τον μαζικό προληπτικό έλεγχο, είναι κυρίως η πρώιμη ανίχνευση παιδιών με σοβαρή δυσλιπιδαιμία, αλλά αρνητικό οικογενειακό ιστορικό, τα οποία θα είχαν διαφύγει με βάση την προσέγγιση του επιλεκτικού ελέγχου. Στα παιδιά αυτά, όπως σας προανέφερα, υπάρχει σήμερα η δυνατότητα αποτελεσματικής θεραπείας με σκοπό την ανάσχεση ή και την υποστροφή της αθηρωματικής διεργασίας που αρχίζει ήδη από τη βρεφική ηλικία. Λαμβάνοντας, μάλιστα, υπόψη την επιδημική έξαρση της παιδικής παχυσαρκίας και του μεταβολικού συνδρόμου, ο έλεγχος στην ηλικία των 9-11 χρόνων, πριν δηλαδή την έναρξη της εφηβείας με τον γνωστό αρνητισμό που τη χαρακτηρίζει, θα συμβάλει στην έγκαιρη συμβουλευτική παρέμβαση και ευαισθητοποίηση τόσο του παιδιού που στην ηλικία αυτή είναι σε θέση να καταλάβει, όσο και της οικογένειάς του.


Συμπερασματικά

• Όλα τα παιδιά, ανεξαρτήτως οικογενειακού ιστορικού, συνιστάται πλέον να υποβάλλονται σε έλεγχο λιπιδίων στην ηλικία των 9-11 ετών και να υποβάλλονται ξανά σε πλήρη έλεγχο στην ηλικία των 17-21 ετών.

• Νωρίτερα, από ηλικίας 2 ετών, πρέπει να υποβάλλονται σε έλεγχο τα παιδιά με βεβαρημένο οικογενειακό ιστορικό υπερχοληστερολαιμίας ή πρώιμης στεφανιαίας νόσου.

• Ο έλεγχος περιλαμβάνει τη μέτρηση της συγκέντρωσης της ολικής χοληστερόλης νηστείας και της HDL-χοληστερόλης.
Επίσης, συνιστάται πλέον, τα παιδιά υψηλού κινδύνου, δηλαδή όσα έχουν βεβαρημένο οικογενειακό ιστορικό υπερχοληστερολαιμίας ή πρώιμης στεφανιαίας νόσου, όπως υποβάλλονται σε διαιτολόγιο με μειωμένη περιεκτικότητα σε λίπος, ήδη από ηλικίας ενός έτους, σε αντίθεση με την μέχρι τώρα ακολουθούμενη πρακτική.

Βάσει, τέλος, των κριτηρίων που αναλύθηκαν προηγουμένως, τα παιδιά με σοβαρή υπερχοληστερολαιμία μπορούν και μάλιστα επιβάλλεται να υποβληθούν σε φαρμακευτική αγωγή, με στόχο την επίτευξη φυσιολογικών-κατά το δυνατόν-συγκεντρώσεων της LDL και δευτερευόντως της non-HDL-χοληστερόλης, που όσο νωρίτερα επιτευχθεί, τόσο μικρότερη η πιθανότητα εκδήλωσης μελλοντικής και δη πρώιμης καρδιαγγειακής νόσου.