ΠΑΙΔΙΑΤΡΟΥ

    ΓΕΩΡΓΙΟΥ ΤΣΟΛΑ

  σε Παλαιό Φάληρο &

             Σαρωνίδα

 

  •  Επιστημονικό κύρος 
  •   Μακροχρόνια νοσοκομειακή  εμπειρία
  •  Άνετη επικοινωνία
  •  Ήθος κατά την              άσκηση  της ιατρικής
  •  Προσβασιμότητα
  •  Εξειδίκευση στις               δυσλιπιδαιμίες 

ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΠΥΡΕΤΟΥ ΚΑΙ ΤΟΥ ΠΟΝΟΥ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ

Καταχώρηση 2014/12/23
  1. Ο πυρετός στα παιδιά είναι από τα συχνότερα συμπτώματα, η επίπτωση όμως υποκείμενης σοβαρής νόσου δεν υπερβαίνει το 1% των εξεταζόμενων με το σύμπτωμα αυτό στις δομές πρωτοβάθμιας περίθαλψης και το 7-8% στις μονάδες δευτεροβάθμιας φροντίδας.
  2. Στην πραγματικότητα πρόκειται για μια φυσιολογική και ωφέλιμη βιολογική αντίδραση του οργανισμού που ελέγχεται από το ΚΝΣ, η οποία θεωρείται από επιστημονικά δεδομένα ότι έχει προστατευτικό ρόλο. Οφείλεται στη δράση κυτταροκινών  που παράγονται από τον μεταβολισμό του αραχιδονικού οξέος στον υποθάλαμο.

—  Κατ’ ουσίαν  πυρετός είναι η παροδική αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος, πάνω από τα στενά φυσιολογικά όρια που καθορίζονται από το θερμορρυθμιστικό κέντρο.

—  Αποτελεί την φυσιολογική απάντηση του οργανισμού σε επανατοποθέτηση του κέντρου θερμορρύθμισης σε υψηλότερο σημείο (temperature set-point), το οποίο και λειτουργεί ως θερμοστάτης. Προκειμένου η θερμοκρασία να ανεβεί στο νέο υψηλότερο σημείο θερμορρύθμισης γίνεται αγγειοσυστολή- εξ ου και η ωχρότητα κατά τη φάση ανόδου του πυρετού-, και ακολουθεί ρίγος και αυξημένο μυϊκό έργο για να παραχθεί θερμότητα. Αντίθετα, όταν το σημείο θερμορρύθμισης επανέλθει στα φυσιολογικά όρια, ο άρρωστος αισθάνεται θερμός, ακολουθεί αγγειοδιαστολή και εφίδρωση προκειμένου να αποβληθεί η θερμότητα.

—  Όσον αφορά στα φυσιολογικά όρια της θερμοκρασίας σώματος και τον καθορισμό του πυρετού, δεν υπάρχει ομοφωνία. Η θερμοκρασία διακυμαίνεται στη διάρκεια του 24ώρου, με την υψηλότερη τιμή τις εσπερινές και τη χαμηλότερη τις πρώτες πρωινές ώρες. Η ημερήσια φυσιολογική διακύμανση είναι μισός βαθμός κελσίου. Οι περισσότεροι θεωρούν ως πυρετό θερμοκρασία >38 β. κελσίου όταν μετράται στο ορθό, πάνω από 37,5 β. κελσίου στην στοματική και >37,2 β. κελσίου στην μασχαλιαία κοιλότητα. Ο όρος υπερπυρεξία χρησιμοποιείται για θερμοκρασία σώματος >41,5 β. κελσίου. Τα κυριότερα αίτια πυρετού είναι τα λοιμώδη νοσήματα, άσηπτες φλεγμονές (Kawasaki) και άλλα σπανιότερα νοσήματα. Μην ξεχνάμε επίσης και τους διάφορους παράγοντες που ενδέχεται να επηρεάσουν την θερμοκρασία του σώματος, όπως είναι η φυσική δραστηριότητα, το υπερβολικό ντύσιμο, το φαγητό, τα φάρμακα, η υψηλή θερμοκρασία περιβάλλοντος, όταν ιδίως συνδυάζεται με αυξημένη υγρασία & η δεύτερη φάση του καταμήνιου κύκλου.

—  Στο σημείο αυτό να τονίσω ότι άλλο πράγμα είναι ο ΠΥΡΕΤΟΣ και άλλο η ΥΠΕΡΘΕΡΜΙΑ!

Στην δεύτερη περίπτωση υπάρχει  αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος από αυξημένη παραγωγή θερμότητας ή από μειωμένη αποβολή ή από αυξημένη θερμοκρασία περιβάλλοντος,  χωρίς όμως να έχει μετακινηθεί το όριο θερμορρύθμισης σε υψηλότερο σημείο. Επειδή πρόκειται για  αστοχία του υποθαλαμικού θερμορρυθμιστικού μηχανισμού,  η θερμοκρασία σώματος ανέρχεται ανεξέλεγκτα σε υψηλά επίπεδα με δυσάρεστα αποτελέσματα:

-σύνδρομο συστηματικής φλεγμονώδους απάντησης,  πολυοργανική ανεπάρκεια

 εγκεφαλοπάθεια (θερμοπληξία-heat stroke) και απαιτείται επείγουσα και εντατική αντιμετώπιση.

  1. O πυρετός είναι αποτέλεσμα μιας σύνθετης και συντονισμένης απάντησης σε οξεία φλεγμονή, η οποία μπορεί να είναι τοπική ή να επινέμεται το ΚΝΣ ή να έχει αιματογενή προέλευση.  Δεν θα επεκταθώ στην παθογένεση του πυρετού, θα επισημάνω μόνο τον κεντρικό ρόλο των προσταγλανδινών  καθώς και διαφόρων διαβιβαστών ή προφλεγμονωδών κυτταροκινών  όπως η IL-1, o TNF. η IL-6 και οι ιντερφερόνες που παράγονται λόγω της διέγερσης των λευκοκυττάρων και άλλων κυττάρων από την είσοδο του μικροοργανισμού στον ξενιστή. Αυτά είναι ενδογενή πυρετογόνα ή πιο σωστά πυρετογόνες κυτταροκίνες ενώ προϊόντα μικροβίων, τοξίνες ή και τα ίδια τα βακτήρια δρουν ως εξωγενή πυρετογόνα. Οι προσταγλανδίνες που παράγονται με τη δράση των ενδογενών πυρετογόνων ρυθμίζουν την επανατοποθέτηση του θερμοστάτη σε υψηλότερο σημείο.
  2. O πυρετός είναι το συχνότερο σύμπτωμα στην παιδιατρική πράξη κι όταν δεν υποδεικνύει κάποιο σοβαρό νόσημα, δεν είναι επικίνδυνος. Παρόλα αυτά , η πυρετοφοβία είναι ένα φαινόμενο που διαπερνά όλες τις κοινωνίες κι έτσι, η διαπίστωση πυρετού στο παιδί ενεργοποιεί αντανακλαστικά στους γονείς οι οποίοι συνήθως παρεμβαίνουν με άμεση χορήγηση αντιπυρετικών, συχνά αδικαιολόγητα και άκαιρα, ακόμη και πριν επικοινωνήσουν με τον παιδίατρό τους. Η ευρέως διαδεδομένη αυτή πρακτική εγείρει μερικές ερωτήσεις, προκειμένου να ερμηνευθεί αυτή η τακτική.

Ερώτηση 1η: Είναι επικίνδυνος ο πυρετός βραχυπρόθεσμα ή μακροπρόθεσμα;

Είναι αλήθεια ότι ο πυρετός φοβίζει τους γονείς γιατί καταλαβαίνουν ότι η παρουσία του δηλώνει κάποια υποκείμενη νόσο εν εξελίξει. Ειρήσθω εν παρόδω ότι τους φοβίζουν επίσης ο συνοδός βήχας τον οποίο έχουν συσχετίσει με πνευμονία και η συνοδός κεφαλαλγία την οποία συσχετίζουν με την μηνιγγίτιδα. Πολλοί γονείς πιστεύουν ότι ο πυρετός μπορεί να προκαλέσει εγκεφαλική βλάβη. Αυτό θα μπορούσε να συμβεί σε κυτταρικό επίπεδο σε θερμοκρασία >41,5 β. κελσίου, κάτι όμως ασύνηθες επί πυρετού το οποίο όμως μπορεί να συμβεί επί θερμοπληξίας που αποτελεί όχι πυρετό αλλά υπερθερμία όπου το σημείο θερμορρύθμισης δεν μετακινείται. Επομένως ο πυρετός καθ’ εαυτός δεν είναι επικίνδυνος και οι όποιοι κίνδυνοι δεν απορρέουν από αυτόν αλλ’ ενδεχομένως από το υποκείμενο νόσημα .

Ερώτηση 2η: Υπάρχουν ενδεχόμενα οφέλη από την επίμονη προσπάθεια ελέγχου του πυρετού με αντιπυρετικά;

Τα αντιπυρετικά δεν θεραπεύουν, χορηγούνται μόνο ως ανακουφιστική αγωγή.

Ήδη, όπως προανέφερα, ο πυρετός ως σύμπτωμα δεν είναι επικίνδυνος. Οι λόγοι που θα δικαιολογούσαν την χορήγηση αντιπυρετικού είναι η διαπίστωση ότι στη διάρκεια του πυρετού υπάρχουν καταβολή με αλλαγή συμπεριφοράς, κακή διατροφή, ανεπαρκής ενυδάτωση, ανήσυχος ή και διακοπτόμενος ύπνος  ή αν συνυπάρχουν δυσκαταποσία, ωταλγία, οδυνοφαγία οπότε εκμεταλλεύεται κανείς την παυσίπονη ή και αντιφλεγμονώδη δράση του αντιπυρετικού.

Ερώτηση 3η: Προλαμβάνει η χορήγηση αντιπυρετικών τους πυρετικούς σπασμούς;

Η απάντηση είναι ότι η αντιμετώπιση του πυρετού δεν προλαμβάνει την έκλυση των πυρετικών σπασμών, οι οποίοι είναι κατά κανόνα «εισαγωγικοί».

Όπως επίσης είναι χωρίς νόημα η προληπτική χορήγηση αντιπυρετικών πριν από τον εμβολιασμό, ενώ ενδέχεται να υπονομεύσει την ανοσολογική απάντηση στο εμβόλιο. Σε πρόσφατη μελέτη διαπιστώθηκε μειωμένη παραγωγή αντισωμάτων όταν σύγχρονα με τον εμβολιασμό χορηγείτο συστηματικά παρακεταμόλη.

  1. Ερώτηση 4η: Ο πυρετός ως απάντηση του οργανισμού στη λοίμωξη, είναι χρήσιμη διαδικασία;

—   Ο πυρετός, ως φυσική απάντηση του οργανισμού στη λοίμωξη, αποτελεί  όντως ωφέλιμη βιολογική διαδικασία. Η ανάπτυξη και ο πολλαπλασιασμός των μικροοργανισμών επιβραδύνεται σημαντικά σε Θ> 37Ο C

—  Η αντιμετώπιση του υψηλού πυρετού δεν βελτιώνει την πορεία της νόσου.

—  Αντιθέτως

ü      Καθυστερεί η αποδρομή των εξανθηματικών δερματικών βλαβών της ανεμευλογιάς όταν χορηγείται συστηματικά παρακεταμόλη-ενώ-

ü       Σε σοβαρές λοιμώξεις ενηλίκων  παρατηρείται αυξημένη θνητότητα όταν χορηγούνται συστηματικά αντιπυρετικά .

  1. Εκείνο το οποίο έχει τη μεγαλύτερη σημασία είναι η σωστή αξιολόγηση του πυρετού.

—  Διαφορετική στις διάφορες ηλικίες

—  Προσοχή σε βρέφη ηλικίας <6 μηνών

—  Η συχνότητα των πυρετικών κυμάτων δεν έχει σχέση με την βαρύτητα της νόσου

—  Στην πλειονότητα των περιπτώσεων θετική συσχέτιση του ύψους του πυρετού με τη σοβαρότητα της υποκείμενης νόσου, με ασθενή όμως  προγνωστική αξία. Υψηλότερη είναι προγνωστική αξία Θ> 39Ο C σε πάσχοντα βρέφη ηλικίας <6 μηνών και κυρίως <3 μηνών

—  Σημαντικότερες  παράμετροι  είναι

ü  Γ ενική κατάσταση παιδιού

ü  Χρώμα δέρματος

ü  Επίπεδο επικοινωνίας και δυνατότητα να ξυπνάει εύκολα

ü  Ενυδάτωση

ü  Σίτιση

ü  Ταχυκαρδία

 

  1. Κατά κανόνα, η πρώτη επαφή της οικογένειας του παιδιού που έχει πυρετό με τον παιδίατρο γίνεται τηλεφωνικά, είτε για να ζητηθούν οδηγίες αντιμετώπισής του ή και προκειμένου να μπορέσουμε ενδεχομένως να τους πούμε αν πρέπει να μας το φέρουν στο ιατρείο  ή να το μεταφέρουν απευθείας στο νοσοκομείο. Στην πραγματικότητα αυτή η επικοινωνία αφορά σε συζήτηση των συμπτωμάτων περισσότερο παρά των φυσικών σημείων. Εν τούτοις, πρέπει ο παιδίατρος να προσπαθήσει, μέσα από την επικοινωνία αυτή, να εκμαιεύσει πληροφορίες για

ü         Την γενική κατάσταση του παιδιού

ü          το χρώμα του δέρματος (ωχρό, γαιώδες, κυανωτικό)

ü          Την αναπνοή (ταχύπνοια, γογγυσμός, εισολκή, αναπέταση ρινικών  πτερυγίων)

ü          Ενυδάτωση / Σίτιση

ü          Ρίγος/φρίκια

ü          Δραστηριότητα(κλάμα, χαμόγελο, εύκολη αφύπνιση,λήθαργος, ευερεθιστότητα κ.λπ.)

ü          Εξάνθημα

ü         Ύψος / διάρκεια πυρετού

ü          Αδυναμία βάδισης, χωλότητα

ü          Οίδημα σκέλους ή άλλα εμφανή στο γονιό σημεία φλεγμονής

ü          Έμετοι, λοιπά συμπτώματα

Στόχος στην επικοινωνία αυτή πρέπει να είναι η κατά το δυνατόν ασφαλής εκτίμηση της σοβαρότητας της νόσου, ώστε να αποφασιστεί η μετάβαση ή μη στο νοσοκομείο, η επείγουσα ή μη εξέταση στο ιατρείο  καθώς και το αν μπορεί το παιδί να μείνει στο σπίτι για παρακολούθηση. Εξυπακούεται ότι ποτέ δεν πρέπει να χορηγούνται αντιβιοτικά από τηλεφώνου, ούτε και να συστήνεται παρακλινικός και ιδίως απεικονιστικός έλεγχος, πριν τη διενέργεια κλινικής εξέτασης του ασθενούς, με μοναδική ίσως εξαίρεση τη σύσταση για γενική και καλλιέργεια ούρων σε βρέφη χωρίς συμπτωματολογία δηλωτική της εστίας της λοίμωξης. Όταν έχουμε καταλήξει στο συμπέρασμα ότι το παιδί μπορεί να παρακολουθηθεί στο σπίτι, θα πρέπει να έχουμε διασφαλίσει

  • Την κατανόηση από τους γονείς της ορθής χρήσης των αντιπυρετικών
  • Την ευαισθητοποίησή τους στην ενυδάτωση του άρρωστου παιδιού με εντατικοποίηση του θηλασμού και την χορήγηση άφθονων υγρών αλλά και την ικανότητά τους να αναγνωρίσουν τα σημεία τυχόν αφυδάτωσης
  • Τον έλεγχο για την παρουσία εξανθήματος και την εξαφάνισή του ή μη μετά από πίεση
  • Την ενημέρωση του σχολείου
  • Τη δυνατότητα επανεξέτασης αν κάτι αλλάξει επί τα χείρω ή αν ο πυρετός υπερβεί τα 5 24ωρα.

 

  1. Εκείνο φυσικά το οποίο προέχει σε κάθε περίπτωση είναι η κλινική εκτίμηση του ασθενούς.
  • Η αναγνώριση οποιουδήποτε συμπτώματος ή σημείου άμεσα απειλητικού για τη ζωή που επιβάλλει επείγουσα και δυνητικά εντατική νοσηλεία.
  • Την εκτίμηση του κινδύνου σοβαρής νόσου
  • Την εντόπιση της  εστίας της λοίμωξης και
  • Την συνδυασμένη αλληλοσυσχέτιση συμπτωμάτων και κλινικών σημείων και ευρημάτων
  1. Απαιτείται εκτίμηση

Της αναπνευστικής οδού ως αεραγωγού (airway)

 Της αναπνοής (breathing)

Της  καρδιακής λειτουργίας & κυκλοφορίας (circulation)

Της ενυδάτωσης (hydration)

Της δραστηριότητας (activity) και

Του επιπέδου συνείδησης (consciousness)

Και φυσικά άκρως απαραίτητη είναι  η εκτίμηση του κινδύνου σοβαρής νόσου με βάση τα συμπτώματα και τα κλινικά μας ευρήματα. Παιδί < 3 μηνών με πυρετό >_38 β. Κελσίου είναι εξ ορισμού υψηλού κινδύνου. Επίσης, ανεξαρτήτως ηλικίας παιδί με πυρετό και προέχουσα πηγή ή αυχενική δυσκαμψία ή εστιακούς σπασμούς ή μη εξαφανιζόμενο με την πίεση εξάνθημα ή χρώμα δέρματος ωχρό ή κυανωτικό ή γαιώδες ή μειωμένη σπαργή δέρματος ή με ταχύπνοια, γογγυσμό, εισολκή μεσοπλευρίων ή με ασθενές, υψίσυχνο ή συνεχές κλάμα ή παιδί που δεν ξυπνά ή αν ξυπνήσει ξανακοιμάται αμέσως, είναι σαφώς παιδί υψηλού κινδύνου για σοβαρή ή και απειλητική για τη ζωή βακτηριακή λοίμωξη.

  1. Κεφαλαιώδους σημασίας είναι η εντόπιση της εστίας της λοίμωξης και η αναγνώριση της κλινικής εικόνας που παραπέμπει σε συγκεκριμένη σοβαρή κατάσταση. Επειδή η θεραπεία συνδέεται ουσιωδώς με την ίδια τη νόσο, την εντόπιση και τη σοβαρότητά της, πρέπει να αξιολογούνται όλα τα σημεία, συμπτώματα και κλινικά χαρακτηριστικά που θα βοηθήσουν προς αυτή την κατεύθυνση.
  2.  

Μεγάλη επίσης η σημασία της συνδυασμένης αλληλοσυσχέτισης συμπτωμάτων, κλινικών σημείων και ευρημάτων από την φυσική εξέταση, ώστε να διευρυνθεί η διαφοροδιαγνωστική σκέψη σε συνδυασμό με το ιστορικό της νόσου.

Ιδιαίτερη διαγνωστική πρόκληση συνιστά η παρουσία εξανθήματος, τα χαρακτηριστικά του και η ενδεχόμενη συσχέτισή του με κάποιο πρόσφατο ταξίδι , με συμβίωση με κάποιους αρρώστους, τη συνύπαρξη με ζώα κ.λπ. Υπάρχουν εμπύρετα εξανθηματικά νοσήματα ιογενούς αιτιολογίας, σπανιότερα βακτηριακής (μυκόπλασμα, σαλμονέλα, γιερσίνια, χλαμύδια), η οστρακιά αλλά και σοβαρά βακτηριακά (μηνιγγιτιδοκοκκική σηψαιμία, ρικετσιώσεις κ.λπ.), αγγειίτιδες (νόσος Kawasaki). Επίσης σημασία έχει η περιοδικότητα στην υποτροπή των εμπυρέτων επεισοδίων σε μια κατηγορία νοσημάτων τα οποία φέρονται ως περιοδικά εμπύρετα σύνδρομα, τα οποία πρέπει να διαφοροδιαγιγνώσκονται από λοιμώξεις, νεοπλασίες, ανοσοανεπάρκειες, αιματολογικά και αυτοάνοσα νοσήματα. Πρόκειται για μονογονιδιακά αυτοφλεγμονώδη νοσήματα  στην εκδήλωση των οποίων συμβάλλει η απορρύθμιση του ελέγχου της διαδικασίας της φλεγμονής  λόγω μετάλλαξης γονιδίων που κωδικοποιούν πρωτείνες με ρυθμιστικό ρόλο. Τέτοια νοσήματα τα περισσότερα των οποίων εκδηλώνονται τα πρώτα χρόνια της ζωής και σπ&a